España, en el Día Mundial contra la Hepatitis, está en el camino correcto para la eliminación de la hepatitis C en su población. Si bien la Organización Mundial de la Salud (OMS) se ha fijado el horizonte 2030 a nivel mundial, “aquí se logrará seis o siete años antes, calculamos que entre el 2023 y 2024, gracias a los tratamientos tan eficaces con los que contamos y si mejoramos en paralelo la búsqueda activa de pacientes tanto en colectivos vulnerables como en población general”, indica Javier García-Samaniego, jefe de grupo del CIBER de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBEREHD) en el Hospital Universitario La Paz de Madrid y líder de la Alianza para la Eliminación de las Hepatitis Víricas en España.
Las hepatitis víricas (VHA, VHB, VHC, VHD y VHE) consisten en una inflamación del hígado causada por una infección vírica. En el caso de las hepatitis A y E, la principal vía de transmisión es la fecal-oral, sobre todo en países con falta de higiene y aguas contaminadas. “La hepatitis A se transmite de persona a persona fundamentalmente por la inadecuada higiene de manos o la ingesta de alimentos contaminados. En España la prevalencia es actualmente baja, pero en los años 60, por ejemplo, era una enfermedad frecuente porque la mayoría de los niños pasaban la infección de forma asintomática y con gran capacidad de contagio a través de las manos”, explica García- Samaniego.
La mayoría de los casos de hepatitis E en España son derivados de zoonosis y están relacionados con la cabaña porcina principalmente. La infección se transmite a los humanos por comer carne contaminada mal cocinada y puede derivar en una hepatitis aguda.
El VHB se transmite por contacto con la sangre o los fluidos corporales de personas infectadas, y sus principales vías de contagio en todo el mundo son perinatal (de la madre al hijo durante el parto), entre niños, por inyecciones y transfusiones o por prácticas sexuales sin protección. La hepatitis C, por su parte, es de ‘transmisión parenteral’, lo que significa que las personas se infectan por contacto directo con sangre infectada.
Los actuales tratamientos y vacunas
En España, de los diferentes tipos de hepatitis víricas que existen se cuenta con vacuna para la hepatitis B, endémico en la cuenca mediterránea, que se administra a toda la población en recién nacidos desde 1996, y para la A, incluida en Cataluña, Ceuta y Melilla y recomendada en el resto de las Comunidades Autónomas a grupos de riesgo. Con respecto a la prevalencia de la infección por VHB, la OMS consideraba a España como un país de prevalencia intermedia (2-8 %), en consonancia con el resto de países mediterráneos. No obstante, los últimos estudios publicados indican que ha disminuido considerablemente, y en la actualidad se incluye entre los países de baja prevalencia (entre el 0,27 % y 1,69%).
En el caso de la hepatitis C no se cuenta todavía con vacuna “al tratarse de un virus muy esquivo”, explica Javier García-Samaniego, si bien “los fármacos con los que contamos nos aportan una tasa de curación extraordinaria, de prácticamente el 100%, y existe un acceso real a ellos de toda la población española. En 2015, fecha de la aprobación del PEAHC, se estableció una priorización de los tratamientos para los pacientes con fibrosis hepática moderada-avanzada, pero desde 2017el acceso es universal. Quien se diagnostica de hepatitis C se trata con estos fármacos y se cura”.
Según los datos de seroprevalencia de una encuesta del Ministerio de Sanidad, publicada en 2019, la prevalencia de anticuerpos de la VHC es del 0,85% y la prevalencia de infección activa es aún menor gracias a los tratamientos, de un 0,22.
La eliminación definitiva de la enfermedad, indica, “descansa en dos patas: la identificación de los colectivos vulnerables y el cribado poblacional en edades entre 40 y 70 años”, por lo que ve absolutamente fundamental “realizar un seguimiento a los grupos más vulnerables para conseguir la eliminación de la hepatitis C, mucho más necesaria hoy si cabe por las dificultades añadidas como consecuencia de la pandemia COVID-19 sobre estos colectivos, difíciles de integrar en un circuito asistencial normal, y por otro lado, un cribado poblacional eficaz porque 4 de cada 5 casos se dan en mayores de 50 años”.
Para la hepatitis E no existe actualmente un tratamiento eficaz ni una vacuna, “China ha desarrollado una pero no tiene la autorización de la OMS”, indica el investigador del CIBEREHD, “y actualmente tan solo la ribavirina ha demostrado reducir la carga viral en infecciones crónicas en pacientes inmunosuprimidos, por lo que es el fármaco más utilizado”.
Reducción del 71,6% de la hepatitis B gracias a la vacuna
En cuanto a la evolución de las hepatitis B y A en España, Ángela Domínguez, investigadora principal grupo del CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP) en la Universidad de Barcelona e investigadora en vacunas, indica como clave la introducción de las vacunas para frenar su impacto. “La introducción de la vacuna contra la hepatitis B en los calendarios sistemáticos ha conseguido reducir de manera importante la incidencia de la enfermedad. Aunque solo declaramos casos de enfermedad aguda, podemos ver la reducción de un 71,6%, pasando de una tasa de 2,96 por 100.000 habitantes en 1997 a 0,84 en 2018”, indica.
En el caso de la vacuna antihepatitis A, disponible desde 1995, en nuestro país está recomendada para grupos de riesgo como hombres que tienen sexo con hombres, consumidores de drogas, personas con hepatopatías crónicas, trasplantados, personal sanitario que trabaja en entornos de riesgo, viajeros a zonas endémicas y personas que siguen un proceso de adopción internacional en estos países. Los datos muestran, indica Ángela Domínguez, “que en España hemos pasado de una incidencia del 4,61 por 100.000 habitantes en 1997 a 3,67 en el 2018, lo que supone una disminución del 20%”.
Asimismo, un estudio con participación de CIBERESP realizado en Cataluña, comunidad en la que está incluida esta vacuna en el calendario de vacunaciones sistemáticas, muestra que la incidencia se redujo entre 2005 y 2015 en un 54,3%, pasando de 3,28 por 100.000 habitantes en 2005 a 1,50 en 2015, “si bien la disminución fue mucho más marcada en mujeres que hombres debido a la aparición de brotes en el colectivo homosexual”, precisa Domínguez, “por lo que queda claro que es preciso reforzar la vacunación en grupos de riesgo sea cual sea la estrategia de vacunación adoptada (universal o de colectivos de riesgo exclusivamente)”.
Enfermedades que se pueden eliminar gracias a la vacunación
Existe actualmente acuerdo entre los expertos de que la eliminación de la hepatitis B es posible gracias a la vacunación, si bien este objetivo requiere elevadas coberturas de vacunación durante muchas generaciones (afortunadamente las Coberturas son muy elevadas en España, de un 98,2% en el año 2018). Según explica la investigadora del CIBERESP, “nuestras vacunas son altamente efectivas y la estrategia es adecuada para poder eliminar la transmisión del virus de la B en personas inmunocompetentes”.
Si bien la vacuna es muy efectiva y se administra en el primer año de vida en todas las Comunidades Autónomas, los investigadores del grupo CIBERESP de la Universidad de Barcelona publicaron en 2019 un estudio para conocer, 21 años después su implementación, la efectividad del programa de vacunación en preadolescentes en Cataluña que se había iniciado en 1991. La tasa de incidencia de la hepatitis B fue de 4,1 por 100.000 personas-año en la cohorte no vacunada y de 0,03 en la cohorte vacunada, demostrando una efectividad del programa de vacunación del 99,30%. “Estos datos demuestran que la efectividad del programa de vacunación frente a la hepatitis B en preadolescentes ha sido muy elevada, con el consiguiente beneficio para la comunidad”, indica.
La prioridad de los grupos de riesgo
Tanto el investigador del CIBEREHD Javier García-Samaniego como Ángela Domínguez, del CIBERESP, coinciden en que hay que seguir administrando la vacuna de la hepatitis B sistemáticamente a todos los niños en el primer año de vida y a todos los grupos de riesgo que no estén inmunizados tengan la edad que tengan. En estos grupos deberían incluirse personas con insuficiencia renal o hemodiálisis, con hepatopatías crónicas, en programas de trasplante de órgano sólido, pacientes con VIH, con enfermedades de transmisión sexual, con enfermedad inflamatoria intestinal, receptores habituales de hemoderivados y que reciben tratamientos inmunodepresores).
Asimismo, deben vacunarse personas que por su profesión tengan riesgo de infectarse (sanitarios, bomberos, forenses, personal de limpieza, trabajadores de prisiones, personas que practican técnicas invasivas como acupuntura, piercings, tatuajes; trabajadores del sexo) y personas con prácticas sexuales de riesgo, usuarios de drogas parenterales y viajeros internacionales.
Vacunas contra la A y B para viajeros
Las personas que viajan al extranjero, sobre todo a países de riesgo, “deberían vacunarse siempre contra la hepatitis A y B, y así se lo indicarán en los Centros de Vacunación Internacional”, indica Javier García-Samaniego. La hepatitis A se distribuye por todo el mundo, pero es más habitual allí donde las condiciones sanitarias son deficientes y la seguridad del agua de bebida no está bien controlada.
La hepatitis B también se distribuye por todo el mundo, pero con diferentes niveles de riesgo. En algunas zonas de América del Norte, en el norte y el oeste de Europa, el Cono Sur de América del Sur, Australia y Nueva Zelanda, la prevalencia de la infección crónica es relativamente baja (menos del 2% de la población general),
El futuro de la investigación en vacunas
Respecto al futuro de la investigación en vacunas, la investigadora del CIBERESP Ángela Domínguez considera que el caso de la hepatitis B “debemos centrar los esfuerzos en aumentar la protección de personas que padecen enfermedades inmunosupresoras y que no responden adecuadamente a las vacunas actuales mediante la adición de nuevos adyuvantes, en disminuir el número de dosis requerido para alcanzar la protección adecuada, y en proporcionar protección frente a posibles virus mutantes”.
También la hepatitis A se considera una enfermedad potencialmente eliminable gracias a la vacunación, pero no existe un consenso a nivel de expertos de que se pueda generalizar la vacunación por sus costes y factibilidad. Si bien en China se utiliza una vacuna atenuada desde 2008, las vacunas inactivadas se utilizan de una manera mucho más amplia y tienen una efectividad muy elevada. Un estudio realizado en Cataluña, comunidad autónoma en la que se introdujo la vacunación sistemática de los preadolescentes a finales de 1998 mostró una efectividad de dicho programa para prevenir casos de hepatitis A del 99,04%, por lo que “no se plantea la necesidad de nuevas vacunas, si bien se está explorando el desarrollo de otras como por ejemplo las recombinantes”.
